Op 14 september 2022 spraken we uitgebreid met Jos van de Water, Specialist Ouderengeneeskunde (SO) in Tiel. Jos is inmiddels één jaar lid van het MESO-team in Tiel en we wilden graag met hem in gesprek over zijn ‘kijk op de zaak’. Jos is een aimabele man, rustig in zijn doen en laten, overwogen in zijn uitingen. Iemand aan wie je graag het vertrouwen geeft als het om de zorg voor ouderen gaat.
Wat ons op viel was dat Jos in digitale uitwisselsessies tussen de MESO-praktijken, die binnen het MESO-project driewekelijks plaatsvinden, geregeld aangaf zich ook na een jaar nog steeds een beginnend MESO-arts te voelen. Reden voor ons om dat beter te willen begrijpen, zeker omdat Jos binnenkort – helaas – met pensioen gaat. Gaandeweg het gesprek wordt steeds duidelijker waarom Jos zo’n uitspraak doet en ook waarom het zo’n waardevolle uitspraak is: ‘nuance en (zelf)reflectie’ zijn twee woorden die vaker aan bod komen.
De stap van de 2e naar de 1e lijn: een waardevolle stap
Jos begon zijn loopbaan als huisarts om vervolgens verpleeghuisarts te worden, een rol die sinds 2009 wordt aangeduid als Specialist Ouderengeneeskunde. Al eerder vervulde Jos een consulterende rol bij diverse huisartsen, waar hij adviseerde en meedacht. Nu zo’n jaar geleden kreeg Jos de gelegenheid om zijn werkzaamheden in het verpleeghuis te combineren met een rol als MESO-dokter in Tiel. Concreet betekende dat opnieuw een stap naar buiten, naar de 1e lijn. Een stap die vraagt om je eigen routines aan te passen, die vraagt om nieuwe vaardigheden in te zetten, die je bewuster maakt van de routines in het verpleeghuis en wat die betekenen voor patiënten, hun naasten maar ook voor jezelf. M.a.w. een stap die verandering teweeg brengt, zowel in de 1e als in de 2e lijn.
Spreken met Jos, is spreken in nuances in een cadans van wikken en wegen, van reflectie en zelfreflectie. Een manier van doen die grote waarde heeft voor het bieden van MESO-zorg. Zorg waarin de behoefte van de patiënt voorop staat. Waarin diens kwaliteit van leven voorrang krijgt boven behandeling van ziekten, protocollen en systemen. De patiënt zien en daarbij de passende medische en sociale afwegingen maken is geen sinecure. Daar heb je tijd en aandacht voor nodig, dan moet je veel aspecten afwegen en dan moet je ook goed je eigen aannames en je eigen handelen willen onderzoeken.
Oude routines loslaten
We vragen Jos wat er dan zo anders is in het Verpleeghuis en in zijn werk in de 1e lijn. Jos geeft aan dat hij door zijn werkzaamheden in de 1e lijn zich realiseert dat in het verpleeghuis de routines vaster liggen. Dat patiënten, naasten en collega’s meer geneigd zijn het beleid van de dokter te volgen, dat besluiten sneller tot stand komen en dat iedereen daarin eerder mee gaat.
In MESO-zorg ziet Jos de patiënten en hun naaste(n) in de eigen vertrouwde thuisomgeving, die ze bovendien koesteren en niet graag los willen laten, zelfs als dat eigenlijk niet meer gaat. Afwegingsprocessen verlopen anders, vragen meer tijd, meer zorgvuldigheid en een beter ‘afgestemd zijn op de patiënt en naaste(n)’.
In het verpleeghuis ga je sneller en neem je minder de échte behoefte van de patiënt waar. Je zoekt de oplossingen binnen de context van het verpleeghuis. Die routine is er niet in de 1e lijn. Je moet niet alleen nieuwe dingen leren, je moet ook de oude routines en vanzelfsprekendheden loslaten. En dat confronteert je ook met jezelf.
Jos daarover: “Hoe doe ik dit, ben ik niet te sturend? Terwijl de familie of de patiënt niet zo ver is. Laatst adviseerde ik de familie: “Oriënteer je op het aanvragen van een Wlz-indicatie en op mogelijke verblijfinstellingen”. Ik deed dat vanuit zorgzaamheid, om te voorkomen dat mensen op een plek terecht komen waar ze niet kunnen aarden, zich niet fijn voelen. Ik zie namelijk de andere kant, hoe ongemakkelijk en moeizaam dat gaat, en welke levenskwaliteit ze dan inleveren. Ik had het gezegd en merkte meteen de terugtrekkende reactie bij de familie en dan denk ik: “Had ik dat maar niet gezegd, had even gewacht”. De oudere in kwestie wilde thuis blijven, was net ziek geweest. Thuiszorg had aangegeven dat het allemaal maar moeizaam was gegaan, maar het was gelukt thuis te blijven. Dat dreigde nu verstoord te worden en dan ben je de verbinding kwijt. Dit soort dingen zie je in het verpleeghuis niet op die manier. Als ik op zo’n casus terugkijk dat zie ik dat ik altijd compleet wil zijn. Ook in het verpleeghuis ben ik altijd wel bezig om ook andere behandelaren op te porren, actief te maken, te zoeken naar de samenhang. Die houding heb ik nog steeds, als dokter ben ik gewend dat de oplossing van mij moet komen, dat je zelf de oplossing zoekt. MESO-zorg vraagt iets anders van mij.”
Jos brengt nog een ander voorbeeld in dat illustreert hoe je werkend in de buitenwereld ook geconfronteerd wordt met de binnenwereld. “Een echtpaar werd aangemeld voor MESO-zorg. De man werd echter opgenomen in het ziekenhuis i.v.m. een val, de vrouw raakte thuis in paniek en werd ook tijdelijk opgenomen. Na thuiskomst is MESO-zorg weer opgepakt. Mevrouw vertelt haar beleving: zij heeft nauwelijks een arts of behandelaar gezien en behoudens wat oefenen met douchen en aan- en uitkleden en wat wandelen over de gangen is er weinig aandacht aan haar besteed. Verder moest zij dingen doen die volgens haar niet bijgedragen hebben aan een terugkeer naar huis. De afdelingsarts vertelt natuurlijk een ander verhaal. Echter de patiënt heeft blijkbaar niet geuit dat zij zich niet voorbereid voelde voor thuiskomst. Thuis uit zij wel zijn grieven naar mij. We denken als artsen dat we het goed doen, maar we hebben toch te weinig zicht op het effect en resultaat, op de wensen en verwachtingen van de patiënt en diens omgeving. Je vult snel in dat het wel oké is.“
Werken in een duo met de verpleegkundige: een verrijking
Jos geeft meermaals aan het heel plezierig te vinden in een duo samen met en verpleegkundige te kunnen werken. Maar dat niet alleen, hij ervaart dagelijks de grote toegevoegde waarde daarvan.
Jos: “Samenwerking met een verpleegkundige is een essentieel en uitstekend onderdeel van MESO. Moeten we er écht in houden. Juist in die samenwerking en bredere scoop naar de patiënt ligt de waarde van MESO-zorg. De verpleegkundige gaat iets makkelijker naast de patiënt staan om mee te denken. Dat vinden ze ook leuk. Zoals onlangs de verpleegkundige in een met mij gezamenlijk contact met de patiënt opmerkte: “Ik merk dat u het lastig vindt dat het zo met u besproken is. Zal ik dat later een keer met u bespreken? Of zal ik het op een andere manier uitleggen?”. Op dat moment biedt zij dat extra beetje veiligheid. Het is waardevol dat je er als arts en verpleegkundige voor elkaar kunt zijn, soms heb je niet de juiste klik met een patiënt, dat heb je zelf niet altijd direct door. In de samenwerking neem je dat bij elkaar waar en vul je elkaar aan. Dat is een aspect, het andere is de bekendheid met het netwerk en de personen in dat netwerk. Denk aan: de thuiszorg, het sociaal domein of zoiets als de Zorgcentrale waar deze verpleegkundige ook een deel van haar werkzaamheden doet. Door die kennis en contacten kun je beter aansluiten op de behoefte van de patiënt, processen die om snelheid vragen kun je dan beter en sneller afwikkelen. Ik vind het makkelijk, dat ik me daar minder mee bezig hoeft te houden en dat over kan laten aan iemand die daar veel beter en verder in is, hoewel het me niet ontslaat van mijn verantwoordelijkheid om me ook daar actief in op te stellen. Zodat ik ook goede sparringpartner blijf voor hen. Maar dat vraagt tijd en aandacht, dus ook in die zin ben je niet zomaar een volleerd MESO-dokter.”
Zorgvuldig je inzet kunnen afwegen
In het MESO-project wordt in drie pilots, in Tiel, Zoetermeer en Rotterdam, onderzocht of MESO onder andere regionale omstandigheden, uitgevoerd door nieuwe MESO-teams vergelijkbare, mooie uitkomsten laat zien als in Velp in 2015 werd gemeten. Het team in Velp heeft natuurlijk in haar ontwikkeling nadien niet stil gestaan en in het project wisselen we op uiteenlopende manier kennis, ervaringen en inzichten tussen alle MESO-praktijken uit. Dat verrijkt naar alle kanten.
Jos zegt daarover het volgende: “Ik zie dat de artsen in Velp met veel zelfvertrouwen de nuances in hun aanpak kunnen verwoorden en het is fijn daarvan te kunnen leren. We volgen in Tiel in principe de MESO-patiëntenreis maar het is fijn te weten dat ook in Velp daarvan afgeweken wordt als je in aansluiting op de patiënt je doel beter via een andere weg kunt bereiken. Afwijken doe je natuurlijk afgewogen en in overleg met je collega.”
Jos geeft ook aan dat hij graag de ruimte zou willen hebben om niet alleen binnen het MESO-concept de afweging voor de meest adequate inzet te maken, maar dat veel meer in een continuüm zou willen kunnen doen. Jos: “Je zou naar een model kunnen waarin een geriatrie verpleegkundige (of SO?) een eerste inschatting maakt: enkelvoudig consult, bredere analyse, en kort en/of lang vervolg? Dat je niet met harde grenzen tussen de ene zorgdienst en de andere moet werken maar je professionaliteit in kunt zetten om op maat passende zorg te bieden. De vraag is wel of dit past bij een sterk economisch gedreven model zoals de zorg dat nu is.”
De waarde van een MDO: gezamenlijk afwegen, verantwoordelijkheid delen
Een MESO-traject kent een gemiddelde duur van zo’n zes maanden. Het MESO-team werkt toe naar een nieuw evenwicht waarin alle betrokkenen op basis van inzicht, overzicht en enige mate van rust in de situatie, goed met elkaar verder kunnen. De huisarts kan zijn rol als hoofdbehandelaar ook weer goed invullen. Vroeg in het traject vindt er een MDO-plaats waar iedereen die een rol vervult in de realisatie van het zorgbehandelplan aanschuift.
Jos zegt daarover het volgende: “In een goed MDO maak je echt samen de afspraken over wie wat wanneer doet. In de opstartfase moet je met elkaar leren dat anders te doen dan je gewend bent: een dokter die de regie pakt, die stuurt op inhoud en waarbij de anderen in een meer afwachtende rol zitten. Dat is niet des MESO’s. Bij MESO heb je iedereen nodig. Dat is niet makkelijk, de verandering bij jezelf en de anderen. Maar wel zinvol. Een voorbeeld: We hadden contact met een oudere heer. Hij was al een aantal keer gevallen en had de neiging inactief de dag in huis door te brengen. De mantelzorger (tevens cliëntvertegenwoordiger) was ook bij het MDO aanwezig. Samen met de thuiszorg en de ergotherapeut konden we de mantelzorger uit leggen waarom we bepaalde keuzes maakten (in ons advies en de aanpak van de thuiszorg en ergotherapeut) en de mantelzorger van dat belang kunnen overtuigen. De Fysiotherapeut ontbrak jammer genoeg en dan merk je meteen dat dingen blijven liggen. Dat wil je niet. Aanwezigheid van meerdere partijen maakt dat je makkelijker kunt afstemmen en makkelijker tot gemeenschappelijk doelen kunt komen. Dat je samen de energie voelt: ‘dit gaan we regelen’, je bouwt een teamgevoel. Juist dat draagt bij aan je werkplezier.”
Tenslotte staan we stil bij de waarde van het kunnen aansluiten van een paramedicus, die niet behandelt maar wel zijn/haar expertise in kan brengen in het MDO. Soms kan behandelen te veel zijn voor de patiënt, denk aan én fysio én ergo én een diëtiste. Zij kunnen niettemin wel een belangrijke rol in het maken van goede afwegingen inbrengen. Jos: “Eens, maar dat geldt overigens ook voor een psycholoog. We wijken vaak uit naar (schaarse) casemanagers, maar niet altijd ligt dementie aan het gedrag ten grondslag. Dan zou betrokkenheid zonder behandelrelatie echt iets toevoegen, om bv. benaderingsadvies te geven aan thuiszorg bij bijvoorbeeld een oudere met autistische persoonlijkheidstrekken.”
Na ruim een uur sluiten we het gesprek met Jos af. We ervaren het als waardevol om zo met elkaar uit te wisselen. Op naar deel 2! Met …Anne Uijtewaal (SO, Rotterdam).
Petra Nas en Ien van Doormalen
Projectleiders MESO