Anke combineert haar werkzaamheden voor MESO, waar ze nog maar betrekkelijk kort aan verbonden is, met een rol als praktijkverpleegkundige voor drie huisartsenpraktijken in Seghwaert. “Daarvoor was ik werkzaam als wijkverpleegkundige. Sinds 2016 ben ik in de wijk actief als verpleegkundige in de eerste lijn, op allerlei vlakken.” Anke is getrouwd, heeft drie volwassen kinderen en sinds kort een kleinzoon, die nu 7 maanden oud is. Ze is actief in scouting en vormt een seniorengroep met vrienden die elkaar kennen vanaf dat we 7 jaar zijn. M.a.w. Anke is iemand die heel trouw is, maar zoals zal blijken gedurende het gesprek dat we met haar voeren ook heel betrouwbaar. En wat is er fijner voor patiënten, collega’s en samenwerkingspartners dan dat.
Trouw en betrouwbaar
Anke vult meteen maar aan: “Ja, ik ben trouw én betrouwbaar, maar wel tot op zekere hoogte. Als je uiteindelijk toch een grens bij me over gaat dan is het klaar. En als het klaar is, is het klaar. Ik kan de grens best lang oprekken, maar als je eroverheen gaat is het over. Ik span me in om de relatie goed te houden, dat is heel belangrijk in mijn werk. Met een goede relatie kom je overal, kun je de meest ongemakkelijke vragen stellen en moeilijke informatie doorgeven. En niet te vergeten, je krijgt daar veel voor terug. Mensen werken graag met je samen en dat is fijn.”
Op de vraag hoe ze dat doet, een goede relatie bouwen. Anke: “Je moet zorgen dat je in contact komt met mensen, het contact aangaan. Soms moet je eerst iets geven, jezelf wat kwetsbaar opstellen. Ik weet het niet goed. Het is een soort natuur ook.” Er komt ook ter sprake dat Anke op donderdag haar oppasdag heeft. Ze vertelt dat ze soms met kleinkind op schoot tijdens het teamoverleg aansluit, niet ideaal maar wel een oplossing om het contact te houden.
Op de vraag wat, nu ze de stap naar MESO-zorg heeft gemaakt, haar eerste ervaringen zijn, geeft ze aan: “Ik ben in oktober gestart en nu pas begint het een beetje eigen te worden. Ada (SO) en ik zijn samen gestart. Wij hebben samen de cursusdag bij Petra (inhoudelijk projectleider MESO) gevolgd en dat was allemaal heel duidelijk. Totdat je in de praktijk aan de slag gaat en dan is het toch ‘maar hoe zit het nu echt’. En nu merk je dat je inmiddels veel makkelijker denkt in zorgplannen, in hoe gaan we verder. De patiëntenreis was na die cursusdag helemaal helder. In de praktijk is het lastig, waar zitten we, wat is de volgende stap. En het softwaresysteem is even wennen. Met Sharita hebben we aan de hand van een casus de patiëntenreis nogmaals doorgenomen en ook dat was heel helpend. De uitdaging was vooral ook dat Ada en ik allebei nieuw waren. Ik was wel bekend in het netwerk maar we waren wel samen nieuw in MESO, anders neem je elkaar mee. Nu was het samen zoeken. Het is gewoon zo ontstaan, het was geen ramp, maar heeft wel meegespeeld dat we meer aan het zoeken waren.”
Ervaring telt
Anke heeft lang als wijkverpleegkundige gewerkt en we vragen haar naar de verschillen en overeenkomsten. Anke: “Als wijkverpleegkundige kom je bij mensen thuis waar hele concrete hulpvragen liggen en daar ga je mee aan de slag. Natuurlijk kijk je verder dan je neus lang is, dat wordt ook van je verwacht. Je kijkt ook wel vooruit, bijvoorbeeld ‘hoe voorkom ik in de toekomst een nieuwe wond’. Maar dan is het klaar. Je kijkt lang niet zo breed als nu. Bij MESO ga je gewoon naar iemand toe. Er is vaak geen concrete zorgvraag. Vanaf het begin is het een kwestie van observeren en klinisch redeneren. Want je weet niet altijd waar je naar op zoek bent. Soms natuurlijk wel, de huisarts stelt wel een vraag, maar je wilt toch eerst een zo compleet mogelijk beeld vormen. Dat is echt wel heel anders.
Ik kom nu bij veel meer mensen thuis en ik ben verbaasd wat er allemaal gebeurt achter de voordeur. Het idee is dat je als praktijkverpleegkundige van de huisarts preventief huisbezoeken doet, daar kom ik niet aan toe. Ik ga op verzoek van de HA en POH naar ouderen, en dan zit mijn agenda vol. Ik kom nauwelijks toe aan de preventieve bezoeken. Binnen MESO zie ik wel het enorme belang daarvan. Als ik als praktijkverpleegkundige al veel eerder contact had gehad, dan had ik al kleine tips of adviesjes kunnen rondstrooien of in de week leggen. Immers, als ze je kennen en iets niet helemaal lekker loopt weten ze je makkelijke te vinden. Dat gaat wel schelen als dat gaat lukken.”
Anke geeft aan dat naar haar idee Corona voor deze doelgroep veel nadelig effect heeft gehad. “Het lijkt wel of al deze mensen nu door de mand vallen ofzo. Mensen hebben 2 jaar thuis gezeten. Alle clubjes gingen niet meer door. Koffiedrinken bij de AH ging niet meer door. Kinderen kwamen niet meer. De mensen zijn ingezakt. Alle geriatrische reuzen zijn ondertussen ontstaan in deze groep, en mensen komen niet meer terug op hun oude niveau. Generaliserend dit hé. Maar je ziet een groep die achteruit is gegaan in corona en die niet meer terugkomen. We doen zo veel mogelijk. Ik heb nog nooit zo veel MMSE’s (geheugenonderzoek) gedaan als de afgelopen periode. Met allemaal slechte uitslagen. Dus we doen heel veel. Maar daarachter loopt het ook vast. Casemanagers Dementie (CM) hebben 80 mensen op de wachtlijst voor ene helft stad en 50 voor andere helft stad. Dat betekent dat je aantal CM-taken blijft huden om de oudere en zijn systeem op de rit te houden.” Anke bevestigt dat dit moeilijk is om te zien. Je wilt graag anders maar moet zien te roeien met de riemen die je hebt.
Samen werken, samen leren
We staan stil bij hoe Anke de samenwerking in het team ervaart. Ze geeft aan veel te leren van de SO. “De post HBO-opleiding (Geriatrie en Gerontologie) was waardevol maar dit is wel een extra tandje erbij. Die kennis komt niet alleen binnen MESO goed van pas, maar neem ik ook weer mee in de huisartsenpraktijk.Huisartsen zijn echt generalisten, als er iets met een oudere is dat wat verder gaat dan het medische deel, dan komen ze in mijn agenda. Dat is heel fijn, dat ze me weten te vinden en dat ik mijn kennis en kunde kan inzetten. De samenwerking met de SO is net een slag anders, dan ga je echt samen op pad. Met de huisarts spreek ik natuurlijk ook de casussen door, dat doe je ook samen. Met de SO kijk je anders. Zowel de kennis als ook de focus is anders. De SO kijkt integraal, inclusief, het hele systeem eromheen. Vanuit het totaalbeeld kijk je of en wat er aan zorg nodig is, je pakt de verantwoordelijkheid voor het hele pakketje. “
Een van de moeilijkste dingen vindt Anke het feit dat het soms zo moeilijk is de juiste plek voor iemand te vinden. Als men in het veld niet meedenkt, meewerkt of het over de schutting blijft kieperen. “Ik ben heel creatief en vind meestal wel een oplossing maar niet altijd. Dan weet je dat er iemand thuis in de ellende zit, dat het eigenlijk niet kan, niet verantwoord is en dat je niks kunt doen.”
We bespreken een reeks concrete voorbeelden die illustratief zijn voor bovenstaande. Over zaken die tot verwondering leiden. Een organisatie die in sommige situaties via samenwerkingsafspraken wel tot een oplossing weet te komen en in andere (ogenschijnlijk vergelijkbare) situaties niet; zorgverleners die niet signaleren of tijdig handelen waardoor de situatie uit de hand loopt en er in plaats van vrijwillige opname een opname via dwang tot stand moet komen. Of er bleek een prima oplossing te zijn maar die kon niet doorgaan omdat de verzekeraar geen contract met de desbetreffende aanbieder had. Of een plek in een zorgpension kon niet geregeld worden door de ‘hokjes’ structuur die ontstaan is in veel gewoontes en systemen.
De voorbeelden geven het gevoel dat het anders moet kunnen.
Interessante fase
Anke geeft aan dat ze binnen MESO vooral de eerste fase, de diagnostische fase, het leukst en interessants vindt. De samenwerking met de SO, het uitzoekwerk, het leggen van de puzzel, het gesprek voeren en tot een plan komen. “Als het plan er eenmaal is komt er veel regelwerk bij kijken.
Maar ik ben nog te vers om daar al een heel afgewogen idee over te hebben. Nu heb ik een deel van de patiënten overgedragen gekregen van mijn voorganger, dan is je band ook iets anders. Met eigen patiënten bouw ik een band op, met Ada samen ontdekken we al werkendenwijs wat passende zorg is en wanneer we onze betrokkenheid kunnen afbouwen.”
We spreken over start- en stopcriteria voor MESO-zorg. Anke daarover: “Als ik op verschillende domeinen iets zie en ik kan m’n vinger er niet op leggen. Dan ga je er in MESO met z’n tweeën rap doorheen: veel informatie verzamelen en bij elkaar leggen. En dan kun je snel aan de slag. Of als er sprake is van die vage klachtjes, een beetje dit en een beetje dat. Dan vragen mensen ‘ben ik dement aan het worden’. En ik denk dan: misschien ligt het wel aan voeding. Als je mensen spreekt en er ligt een concrete vraag en je hebt het gevoel dat je het wel in beeld hebt, dat alles wel op de rit blijft, dan gaat het prima zonder MESO.”
Zoetermeer heeft te maken met een groot aantal zorgaanbieders en er is zeker een grote variatie aan kwaliteit, aan kennis en kunde ook. “Soms, als ik een casus bespreek met betrokken zorgverleners, kan me wel eens het gevoel bekruipen dat we het over een andere patiënt hebben. Dat ik denk: we moeten nu handelen om een crisis te voorkomen en de thuiszorg die zegt ‘nee hoor, het gaat wel goed. Ik heb zeker wel m’n voorkeuren’. Ik heb een rijtje organisaties die ik bel. En een rijtje dat ik bij voorkeur niet bel. Dat houden we wel bij en wisselen we uit als praktijkverpleegkundigen ook wel uit. “
MESO-zorg heeft belang bij goede samenwerkingspartners en vragen Anke om een aantal kenmerken op te noemen: overleggen op een prettige manier; tijdig signaleren; terugkoppelen; kunnen sparren, meedenken; deelnemen aan MDO; afspraken nakomen; betrouwbaar zijn in hun observaties en signaleren; kwaliteit leveren (“We hebben een top vijf samenwerkingspartners en als je die te pakken krijgt ben je blij”). Anke schat in dat ze van de 50 aanbieders er 25 sowieso nooit ziet. “En SGZ doet veel, om samenwerking te zoeken en kwaliteitsslagen te maken. “
Alvorens we het gesprek afronden staan we nog stil bij één vraag: “Zou je iets anders willen doen in diagnostische fase? Anke: “Ik zou efficiënter willen kunnen werken, de informatie uit gesprek in het EPD handig verwerken. Maar ik wil niet bij de oudere met de laptop op schoot zitten. “ Terwijl ze dit zegt ontstaat ook het volgende inzicht: “En soms helpt de huidige manier van werken ook in het ordenen van je gedachten, om daar even voor te gaan zitten. Dus nog even zoeken.”
Een mooi reflectief slot en een waardevol inzicht. Dat wat efficiënt lijkt, is vaak niet wat het is!
Petra Nas en Ien van Doormalen
Projectleiders MESO