Anne Uijtewaal, een Specialist Ouderengeneeskunde (SO) met ruime ervaring en verbonden aan het MESO-team in Rotterdam neemt ons mee in haar kijk op de zorg voor ouderen met een (hoog) complexe zorgvraag in de thuissituatie.
Multidisciplinair werken in de eerste lijn vraagt investeren
Toen in Rotterdam na een onbedoeld langere aanloopperiode MESO-zorg dan eindelijk van start kon, twijfelde Anne geen moment. Haar jarenlange ervaring met het vervullen van een SO-consultfunctie in de eerste lijn wilde ze maar al te graag kunnen uitbouwen met het kunnen bieden van tijdelijke, multidisciplinaire medebehandeling op verwijzing van de huisarts.
Anne zegt daarover het volgende: “Voor een deel van de ouderen in een kwetsbare situatie is het geven van een consult aan de huisarts als een druppel op de gloeiende plaat. Als je substantieel wil bijdragen is het nodig om als multidisciplinair team samen te werken. De SO kan dat bij uitstek bewerkstelligen, die brengt die (regie)rol mee uit het verpleeghuis en is daartoe opgeleid.“
Op onze vraag hoe ze terug kijkt op een klein jaar MESO-zorg in Rotterdam geeft ze aan dat er veel voor nodig is om tot een goed geoliede MESO-praktijk te komen. ‘Je hebt je netwerksamenwerking niet in een handomdraai voor mekaar, zeker niet als je zoals wij met een betrekkelijk klein team – en dus beperkte beschikbaarheid specifiek voor MESO- en vanaf nul moet gaan beginnen.
Je moet als team goed op elkaar ingespeeld raken, je moet de juiste partners in je netwerk vinden en aan je weten te verbinden, met de huisartsen je samenwerking en rolverdeling herijken (ten opzichte van de samenwerking rondom consultatie). Je hebt veel onderling contact nodig. Multidisciplinair samenwerken is ook een logistiek proces en dat valt verdraaid nog niet mee.’
Anne: “Gelukkig vonden we snel een hele goede psycholoog, dat was een gouden greep. In de buurt hebben we nog niet alle gewenste partijen met de juiste expertise gevonden. De belangrijke disciplines zijn er wel, maar we zijn nog niet echt een goed op elkaar, als multidisciplinair team, ingespeeld. Dat moet groeien.”
We horen het vaker in de zorg: “Multidisciplinair werken is belangrijk, dat sorteert het grootste effect”. De praktijk is weerbarstiger, in veel disciplines is monodisciplinair werken (nog) dominant en de huidige condities, denk aan financiering van overleg, afstemming en coördinatie, werken niet bevorderend. Gelukkig wordt dit inmiddels door de overheid gezien en zoekt men naar een oplossing hiervoor. De ervaringen in de MESO-praktijken laat zien dat ook als die condities gunstiger zijn, het tijd kost om als partners in een multidisciplinaire samenwerking rondom de patiënt goed op elkaar ingespeeld te raken. In Velp heeft de opstart van MESO-zorg destijds veel tijd en aandacht gevraagd. De geleerde lessen daaruit hebben we meegenomen in de scholing van de pilotteams. De pilots hebben daar hun voordeel mee kunnen doen maar we zien ook dat het in elke pilot tijd nodig heeft om de verandering van mono- naar multidisciplinair werken, en alles wat daar voor nodig is, zelf aan den lijve te ondervinden. Het vraagt ander gedrag en dat blijft een proces leren en reflecteren.
Anne hierover: “Het kost tijd, om als MESO-team goed op sterkte te komen, om met je partners op elkaar ingespeeld te raken. Je kunt niet alles van tevoren goed inschatten. Je ontdekt al werkende wijs pas of je je weg als SO in de eerste lijn kunt vinden, of het lukt om steeds als SO en verpleegkundige duo de goede match te vinden en je echt gelijkwaardig aan elkaar te voelen, of je met elkaar wel de goede, noodzakelijke competenties te pakken hebt. Als SO moet je met de dynamiek van de eerste lijn om kunnen gaan, je regierol op een andere manier weten in te vullen, als verpleegkundige moet je in de behandelfase echt je coördinatierol willen en kunnen pakken.
Als je pech hebt met personeelswisselingen, dan moet je weer opnieuw beginnen. Je moet zelf ervaring opdoen om te weten wat er echt nodig is.”
MESO-zorg versus SO-consultatie
In onze gesprekken met beleidsmakers en verzekeraars wordt vaak de vraag gesteld of MESO-zorg nou echt wel nodig is, er is immers de mogelijkheid om via de functionaliteit ‘SO-consultatie’ de huisarts bij te staan. Anne heeft als SO met beide vormen van ouderenzorg inmiddels ervaring. We vragen haar hoe zij de toegevoegde waarde van MESO-zorg – in een Stepped Care model – ziet.
Anne: “Natuurlijk is de SO-consultfunctie in een heleboel situaties voldoende, zeker als de huisartsenpraktijk goed functioneert op het gebied van de problematiek van de ouder wordende mens. Als de huisarts voldoende kennis en feeling heeft, als er een POH-O of praktijkverpleegkundige ouderen aan de praktijk verbonden is, dan kom je vaak een heel eind. Dan kun je, bij een enkelvoudige vraag, prima een consult doen en de opvolging bij de POHO-er leggen. Bij de MESO-populatie is dat onvoldoende, op meerdere domeinen doen zich problemen voor en hoe meer domeinen of hoe complexer het probleem hoe belangrijker het is om er een multidisciplinair team op te zetten.
Bijv. wanneer iemand is gevallen, een nachtje in het ziekenhuis verbleef en zonder breuk weer thuis is, dan kun je prima uit de voeten met een eenmalig consult: ‘ergo en fysio inzetten en de POH)-er aangeven dat als het over vier weken niet zo en zo loopt, trek dan aan de bel’. Maar zodra daar meerdere problemen liggen dan is de MESO-aanpak echt van toegevoegde waarde. Zeker voor de oudere: dat je eerst goed kijkt wat er allemaal speelt, wat al gedaan is en dan met oudere kijken naar wat belangrijk is. Vervolgens moet je aan de slag kunnen met het netwerk, dat de juiste mensen betrokken zijn en het multidisciplinair samenwerken te pakken krijgen. Dat alles samen levert écht kwaliteit van leven op. Of dat ook in álle gevallen kan bijdragen aan ‘langer thuis wonen’, weet ik niet. Thuis wonen kent zo veel factoren, dat is echt moeilijker te zeggen”.
De rails leggen voor medebehandeling in de eerste lijn
Toch nog even terug naar de vraag wat je redelijkerwijs aan aanloop tijd nodig hebt om als SO je rol in de eerste lijn goed vorm te geven.
Anne: “MESO-zorg, tijdelijke multidisciplinaire medebehandeling in de eerste lijn is een nieuwe manier van werken. Als je mij in een verpleeghuis aan het werk zet dan liggen de structuren en de rails er. Ik werk als ZZP-er en voeg in elke situatie geruisloos in. Hier is nog niets, er liggen geen rails, er zijn geen gebaande paden. Het is pionieren en dat kost nu eenmaal meer tijd. Je moet zoeken: trial en error. Soms is er iemand die logischerwijs in aanmerking komt voor de samenwerking maar dan blijkt: het past niet of het lukt toch niet. Dan zoek je iemand anders. Omdat het geen gelopen race is, kost het meer tijd. Het heeft Ester Bertholet ook vast de nodige tijd gekost.”
En dat laatste is zeker zo, ook Ester heeft veel tijd en aandacht geïnvesteerd en dat heeft zich terugbetaald: in korte lijnen, in een uitgebreid in te schakelen netwerk van zorg- en (vrijwillige) hulpverleners, in een hoger kennisniveau in de wijk, in een hogere kwaliteit van leven, in een grotere mate van tevredenheid onder mantelzorgers en zorg/hulpverleners en minder zorgkosten als gevolg van een afname van crises (preventie), minder ’ziekenhuiszorg en een uitstel van verpleeghuisopname. En de praktijk laat zien: je moet in die samenwerkingen kunnen blijven investeren. Het landschap verandert continu, en een nieuwe manier van werken is niet zo maar ingebed. Dat investeren houd je niet vol alleen op basis van liefdewerk en oud papier, zeker niet als de capaciteit, zoals nu, beperkt is, de werkdruk hoog is en de autonomie van de professional groter zou moeten kunnen zijn.
Helpende factoren zijn: een vast moment in de week voor MDO-overleg in de lokale samenwerking te vinden; in een MDO de rust en tijd te vinden om van- en aan elkaar te leren, elkaar te waarderen, elkaar te stimuleren tot het nemen van initiatief; te onderkennen dat multidisciplinair werken niet het vanzelfsprekende habitat is en te zorgen dat er iemand, het MESO-team in dit geval, een voortrekkersrol oppakt en de regie kan nemen.
Hoe ziet de voortrekkersrol er in Ommoord (Rotterdam) uit? Anne: “Er is in Ommoord een levensgroot samenwerkingsverband maar dat is (nog) vooral gericht op welzijn. In dat samenwerkingsverband is behoefte om laagdrempelig met een dokter te kunnen samenwerken. Dat kunnen we uitbouwen en wie weet kan de ‘Handreiking kwetsbare ouderen thuis’ daar wel behulpzaam bij zijn. De huisartsen onderschrijven een ‘Stepped Care model’, het werkt in de praktijk. Huisartsen zien dat het loont om een POHO/praktijkverpleegkundige aan te nemen als je in je praktijk veel ouderen hebt. SO-consultatie en MESO-zorg zijn in hun ogen goede, belangrijke opvolgers. De POH-O en de huisarts wegen af of er een SO ingeschakeld moet worden, de SO beoordeelt op een consult voldoende is of dat MESO-zorg beter past. Bijvoorbeeld: we zien vaak wat we noemen ‘somatisatie’ optreden. De patiënt doet veelvuldig appèl op familie en/of de huisarts. De huisarts kijk steeds opnieuw en maakt zich zorgen of er toch niet iets over het hoofd gezien wordt. Problemen doen zich op verschillende domeinen voor en als MESO-arts doorspitten we het dossier, zetten samen met de MESO-verpleegkundige alles een keer goed op een rij. We zien dan een patroon, iets waar men soms al het hele leven lang omheen loopt. Dat is niet één, twee, drie oplosbaar maar het inzicht kan wel bijdragen aan begrip en rust brengen. Soms leidt dat daadwerkelijk nog tot aanpassing van gedrag en kwaliteit van leven maar zeker niet altijd. Inzicht en overzicht brengt dan rust, bij de huisarts, bij de naasten. Zij krijgen handvatten mee hoe hier mee om te (kunnen) gaan en dat levert veel op. Indirect profiteert de patiënt ook van de rust die er in het systeem komt. Soms lukt het niet, bijvoorbeeld als de mantelzorger de somatisatie niet herkend, dan wordt het nog een tandje ingewikkelder.”
Een voorbeeld uit Anne’s praktijk
Een mevrouw, 88 jaar, kwam geregeld bij de huisarts met rugklachten. De huisarts vroeg in zijn verwijsvraag: “ Herhaaldelijk rugklachten, komt niets uit (herhaaldelijk) onderzoek, en blijft maar terugkomen’. De mevrouw wil snappen hoe het kan dat zij rugklachten heeft terwijl er niets gevonden wordt. Het betreft hier een fitte, welsprekende dame. Ze doet haar hele verhaal en ik luister. Ik had haar dossier al doorgenomen en stelde mij de hamvraag: “Wat is hier gaande?” We hadden een goed gesprek en bij de volgende afspraak vraag ik wat specifieker naar haar levensgeschiedenis. Ik zag dat ze voortdurend aan het bewegen was, ze oogde voortdurend gespannen en ik benoemde dat. Dat had ze zo niet eerder meegemaakt.
In het uitslaggesprek heb ik het beeld ALK* uitgelegd en informatie meegegeven hoe dat werkt. En ze zegt ‘Dat dacht ik al wel, na ons vorige gesprek waren de klachten even veel minder.’. Ik heb haar uit kunnen leggen dat gesprekken, een gesprek zoals wij hadden, kunnen helpen. Dat daar therapeuten voor zijn. Mevrouw heeft aangegeven er mee aan de slag te willen. Het is zo fijn om dit soort resultaten te kunnen behalen.
Lange adem
Anne geeft aan dat ze ziet dat niet alleen zij, maar ook wij in onze rol als projectleiders een lange adem nodig hebben. “Het voelt alsof we ieder in onze rol, tegen de stroom in moeten roeien. Toch moeten we volhouden en zorgen dat er structurele financiering voor deze vorm van zorg voor de meest kwetsbare ouderen komt. En ondertussen moeten we elkaar continu blijven scholen, zoals we dat binnen het MESO-project nu regelmatig kunnen doen. Daar moeten ook middelen voor blijven.”
Met deze woorden van Anne, sluiten we opnieuw een mooi interview af.
Petra Nas en Ien van Doormalen
Projectleiders MESO