Sharita Ramautar-Parbhoe
Specialist ouderengeneeskunde
Op donderdag zestien februari 2023 spreken we Sharita Ramautar, specialist ouderengeneeskunde (SO) en lid van het MESO-zorgteam in Zoetermeer. Sharita is tevens werkzaam als SO in de geriatrische revalidatie (GRZ). Deze combinatie van werkzaamheden en de inzichten die daaruit voortkomen, komen – zo zal blijken – vaker in dit gesprek aan de orde.
Sharita omschrijft zichzelf als een echte teamspeler die veel waarde hecht aan samenwerking in een team ten behoeve van de patiëntenzorg. “Ieder heeft daarin zijn toegevoegde waarde en het is essentieel dat elk teamlid haar eigen aandeel daarin legt. Je kijkt naar alle domeinen en dat doe je samen. “
Als antwoord op de ontwikkelingen
Sharita geeft aan dat ze zich zorgen maakt over onze doelgroep. “Ik merk binnen MESO zo vaak dat ik er eerder bij had willen zijn, bij die patiënt thuis. En natuurlijk zie ik ook in de GRZ veel mensen bij wie het thuis is misgegaan. We hadden veel eerder moeten nadenken over de inrichting van de zorg nu mensen langer blijven thuis wonen. In de eerste lijn moet je veel eerder juiste diagnostiek kunnen doen. Nu loopt het vast. De verhalen die ik van de ouderen en de mantelzorgers hoor, die emoties doen wat met je. Hoe lang mensen moeten wachten op zorg. Soms kunnen ze zelf geen signaal afgeven en vaak is er niemand die opmerkt dat het mis gaat. Dat vind ik best ingewikkeld. Je bent een mens en je werkt met mensen.”
Vorig jaar vierde Sharita haar 10-jarig jubileum als SO en deelt het moment waarop ze daarbij stil stond: “Toen keek ik terug. Op mijn rol binnen de revalidatie en ook binnen MESO. De schrijnende gevallen die ik tegenkom, het worden er steeds meer. Ik zie zo vaak dat iemand ergens in zorg komt en dat de mantelzorger je vastgrijpt “fijn dat iemand zich om ons bekommert”. Dat signaal is er steeds vaker en het wordt sterker. Ook zie ik de vermoeidheid van collega’s, ook in de 2e lijn. Die zijn soms minder begripvol, minder rustig, soms veel defensiever naar de oudere patiënt. En die oudere patiënt die zoekt, die zwalkt. We moeten een stevige verbinding maken, tussen de 1e en de 2e lijn.”
Voor MESO ziet ze juist daar een belangrijke rol, de verbinding leggen met iedereen die iets kan betekenen zodat de oudere niet tussen wal en schip valt. “Is MESO niet eigenlijk 1,5e lijns zorg?”
Betekenis voor de mantelzorger
We grijpen terug op het beeld van een mantelzorger die zich vastklampt en vragen of er nog een verschil is tussen de verpleegkundige en de SO. Sharita ervaart daarin geen verschil. Voor de mantelzorger is het belangrijk dat je er bent, ongeacht je functie. Het feit dat je in huis komt, je om hen bekommert, dat is belangrijk. “Verschil is er wel in het vervolgtraject. Soms komt een boodschap hard binnen bij de patiënt. Na een uitslaggesprek, dat we geregeld samen doen, laat ik de patiënt vaak los, de verpleegkundige houdt vast. Zij is de regievoerder in de behandelfase, gaat nog een langs, zoekt uit waar de pijn zit en hoe betrokkenen daar kunnen ondersteunen.”
Vakmanschap
We vragen Sharita wat ze als één van de belangrijke kenmerken van haar vakmanschap vindt. Ze hoeft daar niet lang over na te denken: “Nieuwsgierig zijn, breed en onbevangen kijken en jezelf vragen blijven stellen. Wat is hier aan de hand en wat is hier nodig? Ik kom nog wel eens tegen dat er wel hulp is ingezet maar niet op basis van een goede diagnose. Soms wordt er te snel gedacht: “Het zal wel bij de leeftijd horen” en wordt er te veel of juist te weinig zorg ingezet.”
Kleurrijk is het verhaal waarin Sharita haar nieuwsgierige onbevangen manier van kijken toelicht aan de hand van een paar voorbeelden. “Ik had vorig jaar een patiënt, een hindoestaanse man, met vasculaire dementie. Die zie ik op een goed moment met z’n scootmobiel en z’n handen vol in het drukke verkeer rondrijden. Ik vervolg mijn weg en kijk even om. Die meneer blijkt in dat drukke verkeer een u-bocht gemaakt te hebben. Dat is zo’n situatie, dat ik denk, wat gebeurt hier precies? Als ik een oudere op straat zie lopen en die doet iets dan vraag ik me af waarom het gebeurt.”
Dat niet iedere zorgverlener zo expliciet die waarom vraag blijft stellen illustreert Sharita: “Als er een HAIO start bij de HA, dan loopt die als het kan bij MESO mee, zoals laatst. Samen met een HAIO die een dagje meeloopt zijn we bij een mevrouw op huisbezoek. Zij pakt een boek en ik vraag of dat boek leuk is en als zij bevestigend antwoord vraag ik door waar het boek over gaat. Mevrouw gaat vervolgens de achterkant bestuderen. Voor mij is dat belangrijke informatie. Het was namelijk op bepaalde vlakken een superslimme vrouw maar op andere vlakken liet het brein haar in de steek. Dat vraagt een andere manier van kijken, om dat te zien en snappen. Die HAIO vroeg later waarom ik dat nou zo interessant vond om daarnaar te vragen. Hij was niet gewend op die manier informatie te verzamelen. Dat zijn we überhaupt niet zo gewend. De maatschappij holt mee in ‘ouderen doen bijzondere dingen’ en niemand vraagt zich af ‘waarom doet die dat eigenlijk’. “
Een (her)ontwerp
We vragen Sharita een gedachtenexperiment te doen en zich voor te stellen dat ze het ideale zorglandschap mag ontwerpen. Ze komt daarbij uit op een zeer stevige samenwerking met de huisarts maar ook met het ziekenhuis. “Misschien wel samen met de HA in één praktijk en samen bruggen slaan tussen 1e, 1,5 en 2e lijn, onderling kennis delen. Veel specialisten hebben te weinig kennis van ouderdomsklachten, het samengaan van meerdere ziektes tegelijkertijd en het maken van samenhangende afwegingen en stellen van prioriteiten. Dan is het belangrijk dat je elkaar kent, afwegingen kunt voorleggen zoals bijv. deze: “Is het zinvol om bloeddrukverlagers bij nierfalen voor te (blijven) schrijven bij een 86-jarige oudere met dementie die als gevolg daarvan erg wiebelig wordt?” Dat is belangrijk omdat de meeste van onze patiënten heel braaf doen wat een dokter zegt. Die wijken daar niet zomaar vanaf maar het zijn niet altijd de beste keuzes. De internist doet het goed betreft de nieren maar die kijkt niet vanzelfsprekend naar de rest. Ook met de 2e lijn wil je de afwegingen zoals je die met de huisarts maakt, kunnen maken.”
Sharita ziet dat nu de urgentie enorm is toegenomen het concurrentiegevoel dat eerder tussen huisarts (HA) en SO wel eens speelde, sterk is afgenomen. Meer en meer is duidelijk dat je elkaar nodig hebt. Een groeiende groep specialisten ouderengeneeskunde wil in de 1e lijn werken, een groeiende groep huisartsen loopt het inmiddels over de schoenen. Sharita: “We moeten verder pionieren op inhoud én organisatie. Voor een klein team zoals we dat nu zijn, is dat wat veel misschien.”
Zoals vaker staan we ook in dit gesprek stil bij het verschil tussen intramuraal en extramuraal. Sharita daarover: “Extramuraal is het veel uitdagender om de regie te houden. Intramuraal zitten alle behandelaren in dezelfde gang, daar kun je makkelijk langslopen en overleggen. Intramuraal heb je een paar collega’s, extramuraal is het speelveld heel groot. Je communicatie moet je op meerdere niveaus op orde hebben. Het is nu eenmaal anders communiceren met de huisarts dan met de thuiszorg, met de specialist in het ziekenhuis dan met de fysio. Ook moet je flexibel kunnen zijn. Als je iemand vandaag niet te pakken krijgt moet je er morgen weer achteraan. Je moet je investering daarin bewaken, maar ook denken ‘ik probeer het morgen wel’.
De 1e versus de 2e lijn
Binnen MESO zien we de patiënten een paar keer gedurende de gehele reis. Het vraagt dan heel veel van je klinische blik, in die paar momenten moet je scherp zijn. Op de GRZ kan ik ‘s ochtends zijn geweest en als het dan niet wil dan kan ik ‘s middags terug. Dat is soms een stuk makkelijker. De MDO’s in de 1e lijn zijn dan ook zo belangrijk en kostbaar. Het liefst heb je iedereen aan tafel. In Covidtijd hielden we veel MDO’s digitaal, nu zijn ze hybride. Dat vraagt iets extra’s. Een hulpmiddel zoals de siilo app (veilig telefonisch berichtenverkeer voor medici) is heel fijn en toch als je elkaar gezien hebt houd je de lijnen beter en makkelijker vast.”
Met andere woorden: extramuraal zijn er meer variabelen Er is minder zekerheid c.q. vanzelfsprekendheid en dat geldt ook voor de eigen rol. Een MESO-team is dus ook bezig zijn met vraagstukken van positionering: wie doet wat, pakt/krijgt welke rol. En het vraagt ook een intense vorm van concentratie in het contact. Dat vraagt om zekere competenties. “Ja, je moet proberen zoveel mogelijk relevante informatie op te halen als je de oudere voor je hebt, je hebt niet de keuze tussen ‘s ochtends of ‘s middags, je moet dealen met wat je hebt”. We leggen de vraag voor of het ook belangrijk is te beschikken over een positief zelfbewustzijn, opdat je anderen ook meekrijgt in jouw beleid. Omdat je zo moet kunnen schakelen en tot zoveel samenwerking- en regieafspraken moet komen. Sharita geeft aan zich daar wel in te kunnen vinden. Ze vindt dat je goed moet weten wat je kunt maar ook wat je grenzen zijn. Dus ja, zelfkennis en een reëel positief zelfbeeld.
Ervaring belangrijk?
Via dit lijntje komen we bij de vraag uit of je als beginnend SO ook een MESO-arts kunt zijn. Ervaring lijkt zeker een pré te zijn maar bepalender is of je zelfbewust kunt spelen met de materie die zich voordoet, dat je spart met je collega’s, dat je twijfels deelt en je maar nieuwsgierig blijft ontwikkelen. Stilstaan bij vragen zoals: “Waar kom ik vandaan (biografie), wie ben ik (persoonlijkheid), wat zijn mijn drijfveren en ervaringen en hoe ontwikkel ik mijn vak (vakmanschap).” Binnen het MESO-project zien we dat het waardevol is in groot verband met MESO-teamleden bij dergelijke vragen stil te staan. Het ontwikkelen van reflectieve vaardigheden en houdingsaspecten is waardevol voor de kwaliteit van zorg.
We leggen Sharita voor dat we haar een paar indringende vragen voor willen leggen, als een soort van advocaat van de duivel.
“Sharita, je begon het gesprek met het feit dat je je zorgen maakt over doelgroep en dat je schrijnende gevallen ziet. Ben je, als je er zo in staat, niet veel te emotioneel betrokken, dat je moeilijk afstand neemt en alles wat maar mogelijk is voor die oudere wilt doen? “
De waarde van oprechte betrokkenheid
Sharita laat zich, zo blijkt, niet zomaar uit het veld slaan en legt deze advocaten van de duivel haarfijn uit hoe het volgens haar zit. “Emotionele betrokkenheid is nodig om dicht bij de patiënt te komen. Als je dat weglaat krijg je een heel klinisch verhaal en doe je geen recht aan wat de patiënt echt wilt. Met het risico dat over de patiënt wordt besloten. Emotionele connectie is een vorm van contact waarmee je kunt bespreken wat nog echt van meerwaarde is. Het kan ook zijn dat de patiënt al aan het sterven is. Als je emotie uitsluit hoe maak je dan contact, praten over doodgaan vraagt om emotionele verbinding. Dat moeilijke gesprek is nodig om te weten waar de werkelijke behoeftes, angsten, belangen liggen. En dat is belangrijk, omdat je er als behandelaar bent voor die patiënt. En als je niet goed in contact bent, als je de angst niet bespreekbaar maakt, doodgaan niet bespreekbaar maakt, dat zijn gemiste kansen in een bepaald medisch beleid. En die patiënt heeft daarin ook een hulpvraag waar je dan aan voorbij gaat. Het bijzondere van onze patiënten is dat zij – wat in vakjargon een ACP-gesprek heet – daarna zo vaak opgelucht zijn, dat het besproken mocht worden. Die patiënt weet 9/10 heel goed wat hij nodig heeft en dat is vaak niet een nierdialyse op 90-jarige leeftijd. “
We doen er nog een schepje bovenop. “Maar toch, allemaal heel mooi, maar als je niet alles weet hoef je ook minder zorg in te zetten.”
De waarde van (vroeg)diagnostiek
Sharita: “Dat is kortzichtig, dat wat tijdig op tafel komt, voorkomt crisis, voorkomt onnodige zorg. Dat weten SO’s. Het gaat er om de juiste zorg in te zetten. Dan moet je de oudere kennen. Onlangs hield professor Blauw een warm pleidooi voor vroegdiagnostiek. Ik deel die visie. Dan kun je veel humaner bezig én kostenbesparend bezig zijn. De oudere hoort vaak niet op SEH of in het ZH. Die zijn eerder niet gezien. Die vallen, er gebeurt iets, en dan gaat er een put open. Dat had je 3-4 jaar eerder willen weten. Kijken levert misschien wel meer zorgproblemen ook, maar ook meer mogelijkheden voor relatief simpele interventies dan in een later stadium de complexe zorgbehandelingen. Ik zie het ook op de revalidatie. Het is nooit meer alleen een ‘electieve heup’ waarmee je binnen zes weken klaar bent. Er is vaak veel verwaarloosd en dat moeten wij dan allemaal in de revalidatie oppakken. Op de GRZ zien we dat mensen soms zo moeilijk revalideerbaar zijn dat ze naar een verpleeghuis moeten. Zonde dan, zo’n val door bloeddruk medicatie. Als ik ee jaar eerder had gekeken had ik misschien iets aan die medicatie gedaan, hadden we dit, deze val en verpleeghuisopname, kunnen voorkomen. Later kijken geeft nog meer grote zorgvragen.”
En: “We hebben ons onvoldoende voorbereid op wat langer leven en ouder worden betekent. Dat het heel vaak gepaard gaat met meer gezondheidsproblemen. We kunnen ouder worden, maar dat betekent niet dat dat zonder gezondheidsproblemen is. “
Tenslotte staan we stil bij de vraag hoe Sharita naar de toekomst van MESO kijkt en naar die van haarzelf. “Ik hoop dat MESO een toekomst mag hebben, dat we deze plek en deze rol die we gekregen hebben, zowel fysiek als professional, nog heel lang mogen behouden. Dat er ruimte en tijd blijft om door te ontwikkelen, dat we als team robuuster mogen worden.” “Als dat zou lukken, wat zou jij dan doen?” Sharita: “Intra en extra is the best of both worlds. Maar het antwoord van veel problemen ligt in de eerste lijn. Ik loop op GRZ te vaak rond met ‘te laat, te ingewikkeld’. Als we winst willen halen moet het naar 1e lijn. “
Wij beloven haar dat we nog harder ons best zullen doen voor deze mooie vorm van zorg.
Petra Nas en Ien van Doormalen
Projectleiders
Terug naar vorige pagina