Op woensdag 9 november 2022 spreken we Wanda Roumimper. Zij is dan ruim een jaar betrokken bij het MESO-team Seghwaert in Zoetermeer, daarnaast is zij als praktijkverpleegkundige ouderenzorg verbonden aan één van huisartsenpraktijken elders in Zoetermeer.
Voor Wanda zijn dit twee functies die in elkaars verlengde liggen, anders van karakter zijn en elkaar op positieve wijze beïnvloeden. Wanda is een ervaren geriatrie verpleegkundige en heeft haar hart aan ouderen verpand. Ze is graag voor hen van betekenis en geniet ervan als ze haar ondersteunende rol waar kan maken. En dat kan ze, zoveel is zeker.
Wanda is duidelijk in haar uitlatingen, ze windt er geen doekjes om, heeft goed voor ogen wat belangrijk is en wat de dingen zijn die verbeterd zouden kunnen worden. Kortom, goed om met haar in gesprek te zijn over de alledaagse praktijk van een MESO-verpleegkundige.
Afstemming en coördinatie
In deze pilotfase is Wanda voor 12 uur per week werkzaam in het MESO-team en dat doet ze met plezier. Op de vraag wat het werk van een MESO verpleegkundige onderscheidt van haar eerdere ervaringen als verpleegkundige, bijvoorbeeld op de spoedeisende hulp of in haar andere rol als praktijkverpleegkundige, zegt Wanda het volgende: ”Een belangrijk deel van mijn tijd gaat zitten in het leggen van contact met alle betrokkenen die een rol spelen in de uitvoering van het zorgbehandelplan. Dat is belangrijk werk om te doen omdat juist in die afstemming en coördinatie van zorg de kwaliteit van de zorg tot stand komt. Het liefst heb je alle betrokken zorgverleners tegelijkertijd in een MDO om tafel maar dat lukt helaas niet altijd even goed. Veel collega zorgverleners hebben te maken met agenda’s die steeds sneller volraken, of hebben te maken met uitval van collega’s waardoor er erg geschoven moet worden met afspraken. En dat betekent: veel nabellen en veel extra bilateraal overleg om toch te zorgen dat iedereen juist die bijdrage levert die belangrijk is. De secretaresse vervult een belangrijke ondersteunende rol in het plannen van het MDO maar mijn kennis van de patiënt en de mantelzorger is cruciaal om het belang van dit overleg ook voor het voetlicht te brengen.”
Wanda geeft aan dat haar blik erg somatisch gericht was en nog steeds is overigens. Het sociaal maatschappelijk domein in de vingers krijgen heeft ze erbij moeten leren toen ze vanuit de 2e naar de 1e lijn kwam. Ze is blij met haar geriatrische kennis en kunde, de toevoeging van het sociaal/ maatschappelijke is een verrijking. “Kennis van de cascade breakdowns en geriatrische reuzen helpt me enorm in de 1e lijn. Daar komt ook nog eens bij dat ik in de samenwerking met de SO enorm veel bijleer. Mijn klinische blik is belangrijk. Het geeft mij vertrouwen zodat ik voldoende ruimte voel om al mijn zintuigen hun werk te laten doen bijvoorbeeld tijdens een eerste huisbezoek. Wat zie ik wat hoor ik, wat ruik ik, wat voel ik, wat proef ik. Als ik de oudere echt zie in de omgeving waar hij of zij zich thuis voelt dan kan ik me een voerstelling maken van welke (verborgen) hulpvragen er zijn.
Vervolgens ga ik aan de slag om samen met de SO een goed passend zorgplan te maken en (na goedkeuring van de oudere) bij dit zorgplan de hulpverleners zoeken die het meest passend zijn voor de oudere.
Een verrijking is het om met al deze hulpverleners in een multidisciplinair overleg te zitten waar men elkaar aanvult en iedereen zijn bijdrage levert, zijn vragen stelt, elkaar leert kennen en met elkaar ook na dit MDO laagdrempelig contact kan hebben. En dat alles met de doelstellingen van de patiënt als uitgangspunt. Maar dan is het wel van belang dat men daadwerkelijk aanwezig is bij het MDO, digitaal of live.”
En juist daar zit een vervelende angel in haar werk. Wanda is in alles een ‘doener’, ze wil regelen, oplossen, aan de slag. Wachten en geduldig zijn zit niet zo in haar aard en dan is het, zoals ze zelf zegt “Best lastig als je op de ander moet wachten of de ander op jou moet wachten, want mijn beschikbaarheid voor MESO is twaalf uur per week. Het is frustrerend als organisatorische zaken veel tijd vergen.”
Dat het plannen, organiseren en afstemmen zoveel tijd vergt, valt haar tegen. Aan de andere kant staan er veel positieve dingen tegenover. Dat je echt passende zorg kunt bieden. Van en met elkaar kunt leren. Er samen voor staat.
“MESO vind ik een mooi concept, ik ben in de trein gestapt en ik vind het heerlijk om met oudere mensen bezig te zijn.”
Tijdige inzet, op maat
Wanda heeft eerder ook op de Spoed Eisende Hulp (SEH) gewerkt. We vragen naar haar oordeel over MESO-zorg in het voorkomen van acute problemen, van crises en een toeloop naar de SEH?
“MESO draagt daar zeker aan bij, door het uitgebreide onderzoek wat we doen bij de patiënt (dossier onderzoek, lichamelijk onderzoek, medicatie review, anamnese) hebben we de patiënt goed in kaart waardoor we tijdig kunnen schakelen als er iets mis dreigt te gaan. De korte lijnen die we hebben met de betrokken zorgverleners maakt dat de juiste zorg snel op de juiste plek kan zijn. Van belang is wel dat de zorgverleners dan ook beschikbaar zijn. Binnen Zoetermeer zijn er ongeveer 43 thuiszorgorganisaties dus als de een geen plek heeft kan het bij de ander soms wel. Echter, bij MESO willen we graag “op maat” inschakelen. Pas dan spreken we van goede MESO zorg leveren. En dat lukt niet altijd even goed omdat er veel verloop is in de zorg.”
Deze frustratie horen we vaker, te veel organisaties op de vierkante kilometer, te veel wisselingen, te weinig vaste gezichten. Het werk niet efficiënt, de kwaliteit van zorg is lager en de patiënt staat niet centraal. “Natuurlijk kun je versimpelen, als je met een vaste groep in een wijk kunt werken. Dan ken je elkaar, dan zijn en blijven de lijnen kort, dan kom je samen een vast moment in de week voor MDO-overleg overeen, dan kun je samenwerken. Het MESO-team zou meer body moeten krijgen, de arbeidsomvang is in deze pilotfase eigenlijk te gering.”
Terug naar het MESO-zorgconcept. Wanda geeft aan dat het contact met en het ontlasten van de mantelzorger een belangrijk aspect van de zorg is. Het is belangrijk dat ze snappen wat er aan de hand is en hoe het ziekteproces zich kan gaan ontwikkelen. Veel mantelzorgers zijn overbelast en dat drukt extra zwaar bij het ontbreken van onvoldoende casemanagement in de regio. Heel vaak moeten we de diagnose dementie stellen en dan is het o zo belangrijk dat de mantelzorger overeind blijft. “Als die snapt wat er aan de hand is, als die de juiste, passende begeleiding krijgt dan helpt dat de patiënt ook enorm. Als iedereen weet wat hem te doen staat, de fysio die focust op spierversterking en valpreventie, de diëtist die het voorkomen van ondervoeding ondersteunt, de ergo die even meedenkt in het vergemakkelijken van het gebruik van allerlei praktische zaken. Je moet juist die groep bij elkaar houden, die moet weten wat er speelt. Dat voorkomt dat de mantelzorger gaat shoppen of naar alternatieven gaat zoeken, bijv. in het geval dat de zorg op zich laat wachten. Dat is begrijpelijk, maar dan is het alleen maar moeilijker alle neuzen dezelfde kant op te krijgen en te houden.”
Optimale rolverdeling en samenwerking
We spreken over de vraag hoe de MESO-geriatrieverpleegkundige, de praktijkverpleegkundige en de casemanager in hun rol en taken verschillen. Wanda is van mening dat er deels overlap in de rollen en taken zit. De geriatrieverpleegkundige heeft wellicht meer specifieke medische kennis en is sterk in klinisch redeneren. Zij vervult zelf twee van de drie rollen maar het is denkbaar dat andere praktijkverpleegkundigen over andere specifieke kennis en kunde beschikken. Datzelfde kan ook zijn in het geval van de casemanager. In het proces doet MESO veel en grondig voorwerk zodat de casemanager de regie over kan nemen op het moment dat MESO uitstapt.
Wanda: “We zijn nu gestart met een casemanager die specifiek met het MESO-team zal gaan samenwerken. Dat is heel erg fijn. We zijn al heel lang bezig met echtpaar waarin de een dementie heeft en beiden moeite hebben met al het regelwerk. Er moeten wijzigingen plaatsvinden in alle zorgvergoedingen en de begeleiding van dat (financiële) proces en tegelijk de begeleiding van het echtpaar komt nu in handen van de casemanager. Het is fijn dat iemand daar nu ruimte voor heeft en wij dat goed kunnen overdragen.”
Als sommige rollen dicht bij elkaar liggen, zou je het dan ook anders in kunnen vullen?
“Ja, de diagnostische fase van MESO-zorg is ontzettend belangrijk en aanvullend aan de reguliere zorg. Het hele behandelproces van MESO daaropvolgend zou de praktijkverpleegkundige hier in de praktijk ook prima kunnen doen met de begeleiding van de SO op de achtergrond. Je kunt dan als praktijkverpleegkundige de patiënt af en toe checken en op tijd zaken gladstrijken, bijvoorbeeld na personeelswisselingen.”
Wanda vervult beide rollen, die van MESO-verpleegkundige in samenwerking met de SO en als praktijkverpleegkundige in samenwerking met de huisarts. We vragen haar naar eventuele verschillen en overeenkomsten. Wanda: “Ja, er is zeker een verschil. In de Huisartsenpraktijk moet ik meer leiderschap tonen, de huisarts leunt vaak op mij en dat geeft vertrouwen.
In de samenwerking met de SO sparren we veel meer, de SO kijkt soms echt anders naar de dingen dan de huisarts, tegelijk worden mijn inzichten meegewogen net als bij de huisarts. In het contact met de SO leer ik veel en gelukkig is dat andersom ook voor de SO. Dat mijn kennisniveau toeneemt heeft een positief effect op de samenwerking met de huisarts. Dat samenwerken met een SO vraagt overigens wel geduld, vanwege onze beperkte arbeidsomvang zien we elkaar niet zo vaak. Je moet ook over een zekere mate van overredingskracht beschikken. Samenwerken en sparren is geven en nemen maar soms moet ik van goeden huize komen om de SO te kunnen overtuigen.”
Een kop en een staart
Op de vraag of ze een voorbeeldsituatie kan noemen waar haar overredingskracht nodig was, komen we op een interessant thema terecht. Namelijk: “Hoe bepaal je het moment van afronden van MESO-zorg?”
Wanda geeft het volgende voorbeeld. “We hadden een patiënt al bijna één jaar in beeld. Het was een zeer ingewikkelde casus. De betrokken SO wilde door blijven gaan. Ik was van mening dat je op een gegeven moment ook moet kunnen zeggen dat het voor MESO klaar is. Als je maximaal medicatie hebt ingesteld, dan kun je wel weer wat proberen maar dan schiet MESO haar doel voorbij. Iedereen binnen deze casus was op de juiste weg. De patiënt was goed in beeld bij de neuroloog, de Verpleegkundig Specialist was betrokken en dan moet je ook loslaten en erop vertrouwen dat zij het ook oké oppakken. Zoiets is ook het leerproces met elkaar: wanneer is het goed, wanneer is het voldoende. Als praktijkverpleegkundige heb ik patiënten die ik al 3 jaar volg, dat stopt gewoon niet. Die zullen blijven. Met MESO-zorg start je, maar die bouw je op enig moment, als de zaak goed op de rit staat, ook weer af.
Ik merk wel dat je altijd vanuit je eigen visie denkt, zoals een “moeder die het beste weet wat haar kinderen nodig hebben”. Als verpleegkundige heb je die neiging ook, dat juist jij degene bent die het beste de zorg voor haar rekening kan nemen. Je patiënten worden ook een beetje eigen. En dan dreigt het gevaar dat jij denkt het best te weten. Het is een fijn gevoel als die patiënt dat ook waardeert en zegt ‘fijn dat je er bent’. Ik vind het goed om te beseffen dat MESO gewoon zorg is die we leveren, net zoals andere mensen die zorg leveren. Maar MESO heeft een kop en een staart. En ik vind dat als je knap genoeg bent om aan de kop te beginnen, moet je ook knap genoeg zijn om aan de staart te beginnen. En dan moet je dus kunnen stoppen.”
Tenslotte stippen we het belang van preventie aan. Wat Wanda betreft gaat het erom dat je de ouderen in beeld hebt. “Heb je als huisartsenpraktijk contact met je patiënten, zeker als ze boven de 75 jaar zijn. Ken je de patiënt, bouw je een vertrouwensband op zodat ze je tijdig inschakelen. Zorg dat je als praktijkverpleegkundige thuis mag komen, dat kan een kort bezoekje zijn maar je ziet zoveel. Je gebruikt je ogen, je oren, je neus en je tastzin. Alles geeft je zoveel informatie. Dan krijg je een onderbuikgevoel: ‘er is iets maar ik weet het niet goed’, dan probeer je nog eens terug te mogen komen. Mensen hebben eigen regie, maar sommige weten niet goed hoe ze die kunnen pakken en wat er nodig is. Als je mensen in beeld hebt kun je kijken naar qua wat preventie kan/nodig is.”
Op de afsluitende vraag hoe Wanda’s toekomst in de zorg eruitziet, laat ze de haar kenmerkende lach zien. “Het enige dat ik daarover weet is dat ik mijn hart aan de ouderenzorg verpand heb. MESO-zorg is mooie zorg, het heeft veel toegevoegde waarde. Dat de specialistische kennis in de eerste lijn aanwezig is, is belangrijk.” De ouderenzorg is volop in ontwikkeling en Wanda laat zich graag verrassen.
Terug naar vorige pagina