Registratielijst patiënt

Referentiecode
Deze vragenlijst moet worden ingevuld aan het eind van het behandeltraject, wanneer met patiënt en hulpverleners is besproken dat MESO het dossier sluit. Dat betekent dat alle bemoeienis van het MESO-team is afgerond.

Bij het invullen moet gescoord worden naar de situatie van het moment van afsluiten. Eventuele effecten van inzet zorg/acties MESO in de maanden na afsluiten worden dus niet meegenomen.
Naam invuller SO*
Voornaam Achternaam
Naam invuller vpk*
Voornaam Achternaam
Einddatum*
MM slash DD slash JJJJ

Opslaan en later doorgaan

Vraag 1 - Kwaliteit van leven (Vervallen)
Hidden
Welk cijfer geeft u de algehele kwaliteit van leven van de patiënt de maand voorafgaand aan de intake?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Opslaan en later doorgaan

Opslaan en later doorgaan

Vraag 3 - Mate van welbevinden

Hoe beoordeelt u de mate van welbevinden van de patiënt op onderstaande aspecten:
Genieten van eten en drinken*
Slecht Matig Voldoende Goed
Plezierige relaties en contacten*
Slecht Matig Voldoende Goed
Zichzelf redden*
Slecht Matig Voldoende Goed
Lekker slapen en rusten*
Slecht Matig Voldoende Goed
Actief zijn*
Slecht Matig Voldoende Goed
Zichzelf zijn*
Slecht Matig Voldoende Goed
Zich gezond voelen van lichaam en geest*
Slecht Matig Voldoende Goed
Plezierig wonen*
Slecht Matig Voldoende Goed

Opslaan en later doorgaan

Vraag 4 - Beoordeling inzicht en overzicht

Wilt u steeds het best passende antwoord omcirkelen.
De patiënt beschikt over zinnige informatie over zijn/haar aandoeningen.*
Helemaal oneens Oneens Neutraal Eens Helemaal eens
De patiënt begrijpt wat er met hem/haar aan de hand is.*
Helemaal oneens Oneens Neutraal Eens Helemaal eens
De patiënt heeft overzicht over de zorg die nu geboden wordt.*
Helemaal oneens Oneens Neutraal Eens Helemaal eens

Opslaan en later doorgaan

Vraag 4 (Vervolg) - Beoordeling inzicht en overzicht

Wilt u steeds het best passende antwoord omcirkelen.
De patiënt vindt dat de zorg die nu geboden wordt, is afgestemd op zijn/haar wensen.*
Helemaal oneens Oneens Neutraal Eens Helemaal eens
De patiënt ontvangt voldoende zorg.*
Helemaal oneens Oneens Neutraal Eens Helemaal eens

Opslaan en later doorgaan

Vraag 4 (Vervolg) - Beoordeling inzicht en overzicht

Wilt u steeds het best passende antwoord omcirkelen.
In geval van nood weet de patiënt op wie hij/zij een beroep kan doen.*
Helemaal oneens Oneens Neutraal Eens Helemaal eens
De patiënt weet hoe hij/zij de eigen gezondheid en welbevinden kan verbeteren.*
Helemaal oneens Oneens Neutraal Eens Helemaal eens
De patiënt heeft een idee wat hij/zij in de toekomst van zijn/haar gezondheid kan verwachten.*
Helemaal oneens Oneens Neutraal Eens Helemaal eens

Opslaan en later doorgaan

Vraag 5 - Risicofactoren

Welke factoren zijn met welke urgentie aanwezig?

crisissituatie: zonder interventie is opname op korte termijn nodig;
interventie van groot belang: interventie is van groot belang om op termijn thuis te kunnen blijven wonen;
eenvoudige interventies aangewezen: eenvoudige interventies zijn aangewezen en/of blijven opletten is van belang om op termijn thuis te kunnen blijven wonen;
geen actie (meer) nodig;
factor niet aanwezig.
Beperkingen in de ADL*
Crisissituatie Interventie van groot belang Eenvoudige interventie aangewezen Geen actie (meer) nodig Factor niet aanwezig
Loop- en balansstoornissen*
Crisissituatie Interventie van groot belang Eenvoudige interventie aangewezen Geen actie (meer) nodig Factor niet aanwezig
Cognitieve problemen/ dementie*
Crisissituatie Interventie van groot belang Eenvoudige interventie aangewezen Geen actie (meer) nodig Factor niet aanwezig
Stemmingsproblemen/depressie*
Crisissituatie Interventie van groot belang Eenvoudige interventie aangewezen Geen actie (meer) nodig Factor niet aanwezig

Opslaan en later doorgaan

Vraag 5 (Vervolg) - Risicofactoren

Welke factoren zijn met welke urgentie aanwezig?

crisissituatie: zonder interventie is opname op korte termijn nodig;
interventie van groot belang: interventie is van groot belang om op termijn thuis te kunnen blijven wonen;
eenvoudige interventies aangewezen: eenvoudige interventies zijn aangewezen en/of blijven opletten is van belang om op termijn thuis te kunnen blijven wonen;
geen actie (meer) nodig;
factor niet aanwezig.
Gedragsproblemen*
Crisissituatie Interventie van groot belang Eenvoudige interventie aangewezen Geen actie (meer) nodig Factor niet aanwezig
Overbelasting mantelzorg*
Crisissituatie Interventie van groot belang Eenvoudige interventie aangewezen Geen actie (meer) nodig Factor niet aanwezig
Wegvallen partner/mantelzorg*
Crisissituatie Interventie van groot belang Eenvoudige interventie aangewezen Geen actie (meer) nodig Factor niet aanwezig
Alleenstaand zijn*
Crisissituatie Interventie van groot belang Eenvoudige interventie aangewezen Geen actie (meer) nodig Factor niet aanwezig

Opslaan en later doorgaan

Vraag 6 - Is bij deze patiënt een ‘MESO medicatie review’ uitgevoerd?
Definitie medicatie review zoals in MESO:*
Systematische medicatiebeoordeling door de Specialist Ouderengeneeskunde waarbij op geriatrisch specialistniveau ten minste wordt gekeken naar de indicaties, gebruik, dosering, bijwerkingen, interacties en evt. ontbrekende middelen, met als resultaat een actieplan tot wijziging, start, stop of overleg met derden (altijd met huisarts en indien geïndiceerd met klinisch geriater, voorschrijvend medisch specialist in ziekenhuis en apotheker). Waarbij de context (lichamelijk onderzoek, labuitslagen, diagnostiek, farmacologische historie) en wie die aanlevert (huisarts, POH-O, patiënt, apotheker, etc.) een vast onderdeel in de overwegingen zijn. Vervolgacties vanuit een medicatiereview moeten altijd afgestemd zijn op de behoefte van de patiënt.
- Ja
- Nee

Opslaan en later doorgaan

Registratielijst patiënt – Eindmeting